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Por que Nova York tem 14 vezes mais mortes por coronavírus que a Califórnia

A Califórnia ainda não está liberada, mas sua experiência até agora sugere que agir antecipadamente é crucial

14/04/2020 15:36

Um hospital de campo temporário com 125 leitos foi criado por membros da Guarda Nacional da Califórnia para aliviar a pressão nos hospitais locais em Indio, Califórnia, em 29 de março. (Apu Gomes/AFP via Getty Images)

Créditos da foto: Um hospital de campo temporário com 125 leitos foi criado por membros da Guarda Nacional da Califórnia para aliviar a pressão nos hospitais locais em Indio, Califórnia, em 29 de março. (Apu Gomes/AFP via Getty Images)

 

No momento em que o coronavírus começou a se espalhar nos EUA, a Califórnia, e não Nova York, parecia ser o lugar mais provável onde o pico da pandemia teria lugar.

A Califórnia, o estado mais populoso do país, foi um dos primeiros a relatar casos. O primeiro caso, de provável de transmissão comunitária nos EUA, foi reportado na Califórnia em 26 de fevereiro; o estado registrou sua primeira morte em 4 de março. Houve uma defasagem de dias em relação à cidade de Nova York, que relatou seu primeiro caso de transmissão comunitária em 3 de março e a primeira morte em 14 de março.

Mas pouco mais de um mês após a primeira morte por coronavírus na Califórnia, em 13 de abril, o estado registrou mais de 23.000 casos e cerca de 680 mortes - enquanto o estado de Nova York tem mais de 190.000 casos e cerca de 9.400 mortes.

Especialistas dizem que é muito cedo para dizer definitivamente por que a Califórnia está se saindo muito melhor do que Nova York. Um fator, porém, é que a Califórnia simplesmente agiu mais rapidamente do que Nova York, uma vez que ficou claro que o coronavírus estava começando a se espalhar nos EUA. Se os casos na Califórnia permanecerem sob controle enquanto os de Nova York se elevam - ainda é um enorme ‘se’ -, a experiência poderá trazer importantes lições sobre como lidar com a Covid-19, a doença causada pelo coronavírus SARS-CoV-2.

A experiência da Califórnia provavelmente reflete, pelo menos em parte, o valor de uma ação rápida e mais proativa - de acordo com o que os especialistas dizem ser necessário nos EUA, mesmo em lugares que não se sintam expostos ao coronavírus no momento. "Precisamos mudar para uma mentalidade proativa, em vez de reativa", disse-me Krutika Kuppalli, médica de doenças infecciosas e bolsista do programa de “Líderes Emergentes em Biossegurança” do Centro Johns Hopkins de Segurança em Saúde. A mentalidade reativa "tem sido a forma predominante de lidar com o surto desde o começo".

Também é essencial, acrescentaram os especialistas, que a Califórnia permaneça vigilante. Com o enorme dano econômico causado pelos bloqueios por coronavírus, pode ser tentador aliviar as medidas de distanciamento social muito cedo. Mas, para verdadeiramente evitar uma catástrofe como a de Nova York, dizem os especialistas, a Califórnia provavelmente precisa ficar em casa o máximo possível, pelo menos até que os casos de coronavírus pareçam cair e os testes e a vigilância adequados estejam em vigor para rastrear e mitigar novos grupos de surtos.

Autoridades do condado de Los Angeles disseram o mesmo, alertando sobre um pico em potencial nas próximas duas semanas. "Se você tiver suprimentos suficientes em sua casa, esta será a semana para deixar de ir às compras", disse Barbara Ferrer, diretora de saúde pública do condado de Los Angeles, na segunda-feira. "Sem que todos tomem todas as precauções possíveis, nossos números podem começar a disparar."

Como a Califórnia evitou uma explosão de casos de coronavírus

Existem outros fatores em jogo que condicionam as diferenças entre os dois estados. Um é a densidade de suas maiores cidades: Nova York é a cidade mais densa dos EUA (embora São Francisco seja a segunda), e muitas pessoas em grande proximidade facilitam a propagação do coronavírus.

O estado de Nova York testou seus habitantes a uma taxa mais de quatro vezes superior à taxa da Califórnia, o que em parte, embora não principalmente, poderia explicar a diferença entre os casos relatados e as mortes de ambos os estados.

Um grande fator - talvez o maior - também é o acaso. "Existe a possibilidade de, simplesmente, ter havido maior número de introduções do vírus na costa leste, na região de Nova York", disse Jeffrey Martin, epidemiologista da Universidade da Califórnia em São Francisco (UCSF).

Mas a Califórnia também agiu mais rapidamente do que Nova York, uma vez que ficou claro que o coronavírus estava começando a se espalhar nos EUA. A área da baía de São Francisco foi a primeira a emitir ordem para as pessoas ficarem reclusas nos EUA, em 16 de março, e o governador da Califórnia, Gavin Newsom, emitiu um pedido de permanência em casa em todo o estado três dias depois.

Enquanto isso, Nova York não emitiu uma ordem de permanência em casa para todo o estado até 22 de março. (A cidade de Nova York não implementou sua própria ordem de antemão; o governador Andrew Cuomo disse que não acreditava que funcionaria se só uma cidade o fizesse.)

E há evidências de que o distanciamento social foi levado mais a sério em algumas partes da Califórnia antes mesmo do governo torná-lo obrigatório. Os dados da OpenTable sugerem que as refeições servidas nos restaurantes em 1 de março caíram 2% na cidade de Nova York, mas 18% em San Francisco. (Embora tenham caído apenas 3% em Los Angeles, nem todos os lugares da Califórnia agiram da mesma forma.)

No início de março, em Nova York, as autoridades incentivavam as pessoas a continuar suas atividades usuais. Em 2 de março, o prefeito da cidade de Nova York, Bill de Blasio, tuitou que estava “encorajando os nova-iorquinos a continuarem com suas vidas” e “saírem pela cidade apesar do coronavírus” - oferecendo uma recomendação para o filme The Traitor. Isso aconteceu antes do estado de Nova York confirmar um caso de transmissão comunitária, mas também ocorreu depois que Cuomo, em uma entrevista coletiva com De Blasio, disse que a transmissão comunitária era "inevitável".


No mesmo dia, o prefeito de São Francisco, London Breed, que já havia declarado estado de emergência local em 25 de fevereiro, alertou o público para "se preparar para uma possível irrupção de um surto", desde lidar com o fechamento de escolas até organizar os cuidados para familiares doentes. A Califórnia havia confirmado um caso de transmissão comunitária, no condado de Solano, na época.

As autoridades de Nova York pareceram levar a ameaça mais a sério nos dias e semanas seguintes, principalmente após a confirmação da transmissão comunitária e das mortes.

A diferença de algumas semanas ou dias, em ações públicas e ordens para que as pessoas fiquem em casa, pode não parecer grande coisa. Mas isso é realmente significativo com o coronavírus, porque o número de casos e mortes, especialmente no início de um surto, pode dobrar a cada poucos dias se não houver medidas de proteção.

"Com esse vírus, dias e até horas importam", disse-me Jen Kates, diretora de política global de saúde e HIV da Kaiser Family Foundation.

Em 23 de março, três semanas após os tuítes de Breed e de Blasio, o estado de Nova York registrou cerca de 5.000 novos casos de coronavírus por dia. A Califórnia registrou menos de 500.

A Califórnia parecia ter exagerado. Isso não aconteceu.

Uma das grandes lições da Califórnia: "Sempre que você está lidando com um surto, se parece que você exagerou, provavelmente fez a coisa certa", disse Kuppalli.

Isso pode ser especialmente verdadeiro para o coronavírus, porque ele pode se espalhar furtivamente. Pessoas com coronavírus podem infectar outras antes de desenvolverem sintomas significativos ou mesmo sem nunca desenvolverem sintomas (embora ainda não saibamos quão comum isso é). Especialmente durante os estágios iniciais de um surto de Covid-19, isso significa que muitas pessoas podem estar andando com o coronavírus e contaminando outros sem saber.

A natureza silenciosa da disseminação do coronavírus foi exacerbada pela falta de testes nos Estados Unidos. Testes insuficientes tornaram mais difícil para as autoridades confirmarem as pessoas que tinham o coronavírus, isolá-las e rastrear e colocar em quarentena seus contatos. A falta de testes dificultou a detecção de qualquer surto nos EUA e eliminou qualquer chance de detê-lo.

Desde o início, então, os Estados Unidos estavam deixando de computar muitos casos da Covid-19. Assim, uma vez que uma comunidade confirmava um caso de coronavírus, e especialmente depois de ver uma morte, havia uma boa chance de que já houvesse um surto muito mais disseminado - já que a maioria dos casos é leve (embora ainda potencialmente muito desagradável) e até os piores casos podem levar dias ou semanas para mostrar os principais sintomas.

"A chance de o primeiro caso receber sua atenção é muito, muito, muito, muito pequena", disse-me George Rutherford, epidemiologista da Universidade da Califórnia São Francisco. "No momento em que você tem a primeira morte, você tem que saber que já houve três semanas completas de transmissão e há pelo menos várias centenas de casos na população".

Assim, quando uma cidade, estado ou país está relatando alguns casos do Covid-19 e, principalmente, mortes, é seguro presumir que haja um surto muito maior acontecendo – simplesmente ele não é totalmente visível, pelo menos ainda, ao público. Como os casos e mortes de coronavírus podem dobrar a cada poucos dias, é especialmente importante que o público em geral e as autoridades ajam rapidamente nesse ponto para interromper o crescimento exponencial.

É nesse contexto que um atraso de seis ou três dias na emissão de um pedido de confinamento em casa pode realmente importar. Na época, não parecia que a Califórnia ou Nova York tivessem grandes surtos de coronavírus ainda. Mas eles não poderiam ter sabido na época - e a ação antecipatória que os estados tomaram muito provavelmente impediu que os casos subissem tanto quanto subiriam se fosse de outra forma.

"Eu sou relutante em criticar, e retrospectiva permite termos uma certeza que não tínhamos", disse Rutherford. Mas "você precisa começar cedo. Você precisa fazer isso antes que as mortes comecem a se acumular… E você precisa manter o pé no freio durante todo o período."

Algumas evidências sobre esse ponto vêm da pandemia de gripe de 1918, que é relacionada a 100 milhões de mortes no mundo e a cerca de 675.000 mortes nos EUA. Um estudo de 2007 no PNAS, publicação oficial da Academia Nacional de Ciências dos Estados Unidos, constatou que os locais que adotaram medidas mais rápidas no distanciamento social - fechando escolas e proibindo grandes reuniões públicas - obtiveram melhores resultados:

“As cidades nas quais várias intervenções foram implementadas numa fase inicial da epidemia apresentaram taxas de mortalidade máximas 50% inferiores às das cidades que não o fizeram, além de apresentarem curvas epidemiológicas menos acentuadas. As cidades nas quais várias intervenções foram implementadas na fase inicial da epidemia também mostraram uma tendência a diminuir o excesso de mortalidade acumulada, mas a diferença foi menor (≈20%) e menos significativa estatisticamente do que a dos picos de mortalidade.”

Um exemplo citado no estudo é a diferença entre a Filadélfia, que demorou a agir, e St. Louis, que foi mais rápida. Como esse gráfico mostra, St. Louis fez um trabalho muito melhor de achatar a curva e evitando o excesso de mortes.

A chart showing the death rates of Philadelphia and St. Louis during the 1918 flu pandemic.

O objetivo com surtos de doenças é parecer menos com a Filadélfia e mais com St. Louis. Até agora, o estado de Nova York se parece mais com Philly, enquanto a Califórnia se aproxima de St. Louis.

Para evitar a situação de Nova York, os estados não podem desistir cedo do distanciamento

O fato de a Califórnia ter evitado um surto tão dramático quanto o de Nova York não significa que o estado esteja liberado agora. Pelo contrário, os especialistas alertaram que, com o coronavírus ainda se espalhando rapidamente pelos EUA, é inteiramente possível, neste momento, que um surto possa começar em qualquer estado em que as medidas de distanciamento social não sejam levadas a sério.

Para esse fim, a Califórnia e outros estados provavelmente precisarão manter essas restrições nas próximas semanas, se não meses. Mesmo quando os estados veem declinar o número de casos de coronavírus e de mortes, eles precisam esperar um tempo, a partir daí, para que a ameaça realmente termine.

Novamente, a pandemia de gripe de 1918 oferece evidências relevantes. St. Louis, embora seja festejada por sua ação inicial, ainda pareceu, como muitas cidades da época, adotar medidas terminar o distanciamento social muito cedo. Com base em um estudo de 2007 publicado no JAMA, Journal of the American Medical Association, isso levou a um aumento abrupto nas mortes.

Veja como isso se mostra na forma de gráfico: a linha do gráfico representa excesso de mortes por gripe e as barras abaixo mostram quando as medidas de distanciamento social estavam em vigor. O pico mais alto ocorre depois que as medidas de distanciamento social foram retiradas, com a taxa de mortalidade caindo somente depois que foram restabelecidas.

A chart showing St. Louis’s flu deaths during social distancing measures.

[NT: Esse gráfico mostra o número de mortes por 100 mil habitantes, que, por conta da epidemia de influenza, excederam as mortes habituais, na cidade de Saint Louis, entre setembro de 1918 e fevereiro de 2019. As duas barras horizontais pretas na linha “School closure” (escolas fechadas) indicam o dois períodos em que as escolas ficaram fechadas e o intervalo no meio, em novembro, mostra o perído em que foram reabertas. O mesmo ocorre com a segunda linha “Public gathering ban” que foram medidas de proibição das pessoas se agruparem em público. Na terceira linha “Other” está destacado o período que as horas de abertura dos negócios eram restritas, assim como era limitada a capacidade dos bondes da cidade. O objetivo principal do gráfico é mostrar que o pico de mortes ocorreu quando foram levantadas as ordens de manter as escolas fechadas e a proibição de aglomeração pública. Medidas que foram rapidamente reimplantadas.]

Isso não aconteceu apenas em St. Louis. Analisando dados de 43 cidades, o estudo encontrou esse padrão repetidamente em todo o país. Howard Markel, autor do estudo e diretor do Centro de História da Medicina da Universidade de Michigan, descreveu os resultados como um monte de “curvas epidemiológicas de dupla corcova” - as autoridades instituíram medidas de distanciamento social, viram os casos de gripe caírem e resolveram retirar as medidas e, como consequência, viram os casos de gripe subirem novamente.

Notavelmente, o segundo aumento de mortes só apareceu quando as cidades removeram as medidas de distanciamento social, o estudo no JAMA constatou: “Entre as 43 cidades, não encontramos nenhum exemplo de uma cidade que tivesse um segundo pico de gripe enquanto o primeiro conjunto de intervenções não farmacêuticas ainda estivesse em vigor."

Para a Califórnia e outros estados, o objetivo agora é não apenas achatar e dobrar essas curvas para baixo nas próximas semanas, mas também garantir que não haja outro pico.

Até certo ponto, isso exigirá vigilância até que uma vacina para o Covid-19 seja desenvolvida, o que pode levar mais um ano ou mais.

Mas a vigilância pode não exigir um bloqueio total até a vacina. Se os EUA aumentarem sua capacidade de teste e vigilância, dizem os especialistas, ele poderá detectar sinais precoces da doença e agir de acordo: isolar as pessoas confirmadas como portadoras do vírus, colocar em quarentena todas as pessoas com quem entraram em contato e, se necessário, promover medidas gerais no âmbito de uma comunidade para garantir que o vírus não se espalhe mais.

"Se houver testes suficientes por perto e as pessoas estiverem dispostas a serem testadas, as pequenas queimadas podem ser identificadas e apagadas antes do incêndio", disse Martin, da UCSF. Ele enfatizou: "A única maneira de uma sociedade funcionar é se as queimadas forem identificadas e apagadas".

Isso não significa necessariamente testar todos, mesmo aqueles sem sintomas. Isso é praticamente impraticável; por um lado, as pessoas que testam negativo terão que ser testadas novamente regularmente para garantir que permaneçam negativas. Mas isso significa testar todos com sintomas e as pessoas com quem eles entraram em contato, além de fazer com que eles se isolem e se coloquem em quarentena. Isso permitirá, explica Martin, que os EUA reabram a sociedade e a economia de maneira mais ampla.

Isso é essencialmente o que a Coreia do Sul fez para conter o coronavírus. Como Max Fisher e Choe Sang-Hun relataram no New York Times, as autoridades sul-coreanas realizaram rapidamente milhares de testes - ainda estão testando, até hoje, quase o dobro da taxa dos EUA - para rastrear infecções e contê-las.

O país recebeu muitos elogios por sua resposta, com seus novos casos de coronavírus agora em declínio após sofrer uma das maiores crises na Ásia fora da China. Mas mesmo a Coreia do Sul se prepara para uma segunda onda potencial, mostrando a necessidade de vigilância constante.

Para realmente evitar mais surtos como o de Nova York, os EUA precisam se aproximar da Coreia do Sul. Mas os testes ainda são um problema em todo o país, incluindo Nova York e Califórnia, disseram especialistas. Os EUA precisam resolver completamente esse problema para voltar ao normal.

Até então, cidades e estados precisam adotar e manter o tipo de ação que São Francisco e Califórnia adotaram, formal e informalmente, desde o início.

*Publicado originalmente em 'Vox' | Tradução de César Locatelli

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