Saúde

Covid-19, crônica de uma emergência anunciada

O que é o Covid-19 e o que é o coronavírus? Quais são os parâmetros, as causas, os efeitos desta doença? Quais são as perspectivas de curto e longo prazo? O especialista em doenças infecciosas Philippe Sansonetti explica por que o controle da epidemia está em nossas mãos

31/03/2020 16:34

 

 
Covid-19 é uma praga. É urgente e vital que nossa sociedade seja convencida disso. Não é tarde demais, mas o tempo está acabando.

Esta é a terceira aparição de um novo coronavírus em menos de 20 anos. Houve a epidemia do SARS, em 2003, e do MERS, em 2012. Agora, é a vez do Covid-19 (doença da nova mutação do vírus corona). Com cada um desses episódios, nós nos preocupamos, depois nos acalmamos e, em seguida, pouco planejamos e nos antecipamos em termos de tratamento e vacinação. Hoje, na ausência desses, a evolução dessa epidemia está em nossas mãos.

Charles Nicolle (1866-1936), ex-professor do Collège de France e diretor do Instituto Pasteur, na Tunísia, escreveu em um livro: “Então haverá novas doenças. É um fato fatal. Outro fato, também fatal, é que nunca podemos detectá-los em sua origem (…) O conhecimento das doenças infecciosas ensina aos homens que somos irmãos, e que estamos juntos. Somos irmãos porque o mesmo perigo nos ameaça, unidos porque o contágio vem mais frequentemente de nossos semelhantes. Também somos, deste ponto de vista, quaisquer que sejam nossos sentimentos em relação a eles, em solidariedade aos animais, especialmente aos animais de estimação”.

Foi uma antecipação de todos os fenômenos de emergência que ocorreriam no Século XX e, agora, no Século XXI.

O que é o coronavírus?

Os coronavírus são uma grande família de vírus “positivos” de RNA de fita simples (ácido ribonucleico), o que significa que esse RNA é diretamente traduzido em proteínas que formam a estrutura e a engenharia de sua replicação e multiplicação. É uma família muito grande, com a qual vivemos permanentemente, uma vez que os alfa-coronavírus estão presentes em mamíferos, incluindo seres humanos, e é uma causa, principalmente em crianças, de doenças respiratórias e intestinais leves. Sob esse ponto de vista, não há nada de novo aqui em relação à etiologia desse tipo de doença. O problema é que outros coronavírus dessa família, os beta-coronavírus, estão mais bem adaptados aos mamíferos, principalmente o morcego, que é seu principal reservatório, mas não muito adaptado aos seres humanos. Isso significa que, quando eles passam para os seres humanos, aparece os danos relacionados a esse encontro de um microrganismo não adaptado e um hospedeiro. Outros membros dessa família são os coronavírus gamma e delta, que estão presentes em pássaros e peixes, dos quais não nos preocupamos devido a emergência atual.

Identificação do vírus

Devemos levar em conta os aspectos positivos do que está acontecendo hoje, aspectos que às vezes surgem em segundo plano. A primeira delas é a velocidade incomum com que essa epidemia foi detectada inicialmente na cidade de Wuhan, na China, assim que os médicos notaram casos estranhos de pneumonia, alguns dos quais já graves. O diagnóstico - que, há apenas dez ou vinte anos, levaria semanas ou até meses porque o vírus precisava ser isolado e identificado - agora foi estabelecido em poucos dias ou algumas horas, por métodos moleculares, graças ao progresso do sequenciamento profundo. Uma nova tecnologia de bioinformática, que nos permitiu identificar imediatamente esse RNA estranho nas amostras de indivíduos infectados e desenvolver em tempo real o sistema de amplificação específico para esses vírus, para produzir um diagnóstico muito rápido e iniciar estudos epidemiológicos. Esse fato deve ser comparado aos meses ou anos necessários para identificar o vírus da Aids há 30 anos atrás, quando era necessário passar por métodos convencionais de virologia, que exigem o cultivo do vírus. O diagnóstico molecular revolucionou a situação e, apesar dos atrasos iniciais em tomar conhecimento e se comunicar sobre essa epidemia, devemos felicitar os médicos e biólogos chineses que conseguiram identificar o vírus rapidamente.

Propagação pandêmica do vírus

Passamos rapidamente da situação sofrida por alguns “grupos” para uma epidemia em todo o país. Não se trata mais de bloquear fronteiras, ou outras ideias arcaicas. As fronteiras estão nas portas dos nossos apartamentos.

O mapa dos surtos ativos da pandemia mostra um tipo de cinturão que corresponde (até agora) às latitudes de nossas regiões europeias (e às regiões correspondentes do hemisfério sul, por exemplo, Austrália). No começo, havia poucos casos nos países do sul, nas zonas intertropicais. Alguns atribuem esse efeito ao clima. Gostaríamos que esse fosse o caso, pois isso poderia significar que, com temperaturas mais quentes, como disse Donald Trump, as coisas poderiam funcionar melhor, mas essa não é uma base científica sólida. Provavelmente existem outras razões que ainda não estão claras. Eu voltarei a isso.

Portanto, estamos diante de uma pandemia. Não procuramos mais o caso zero, e reconhecemos as cadeias de transmissão.

Parâmetros da epidemia

Quais são os parâmetros? R zero (taxa reprodutiva básica) é o número médio de infecções secundárias produzidas quando um indivíduo infectado se torna parte de uma população em que todos os indivíduos são suscetíveis. Se R zero for menor que 1, não há situação epidêmica. Assim que for maior que 1, ocorre uma epidemia. No caso do Covid-19, esse número está entre 2 e 3. Portanto, é uma situação epidêmica típica. Durante epidemia da gripe espanhola, entre 1918 e 1919, o R zero foi 2,3. A tuberculose é 10, portanto extremamente contagiosa. Sarampo, de 12 a 18.

O período de incubação é de 5 a 6 dias. No entanto, existem incubações mais longas, de até 14 dias, daí o tempo de isolamento necessário. O intervalo intergeracional, ou seja, o tempo decorrido entre o momento em que a pessoa infectada encontra uma pessoa intacta (virgem de qualquer tratamento) e o momento em que desenvolve a doença, é de 4 a 7 dias. O fato de esses dois parâmetros serem quase idênticos mostra que os pacientes são contagiosos desde o início, ao contrário do que ocorreu com a SARS em 2003, quando o contágio só apareceu com o pico de viremia após vários dias de evolução. Aqui, pelo contrário, o vírus é muito contagioso: as pessoas o transmitem quando ainda são assintomáticos ou quando estão apenas começando a apresentar pequenos sintomas que não são preocupantes, embora devam ser isolados o mais rápido possível.

A taxa de ataque (o número de indivíduos recém-infectados em comparação com a população geral intacta) é alta (muito maior que a da gripe sazonal). Ainda não temos números sobre a porcentagem da população que pode realmente estar infectada.

Em suas formas graves, que representam cerca de 10 a 15% dos casos, as internações são de entre 7 e 15 dias, o que ameaça nosso sistema de saúde.

Portanto, é uma doença com alto potencial epidêmico, que gera grande tensão no sistema de saúde, e que levou as autoridades a estabelecer estratégias para mitigar o progresso da doença. Isso é perfeitamente justificado.

Taxa de mortalidade

A taxa de mortalidade é relativamente baixa. Quando pudermos dar uma olhada completa nessa pandemia, provavelmente perceberemos que era de 1 a 2%. Parece maior nos períodos de aceleração da epidemia, como é o caso hoje na França, não necessariamente porque as doenças são mais graves nesse período, mas simplesmente porque se segue os números: os números de mortalidade são indiscutíveis, enquanto o número real de pessoas infectadas com o vírus sempre será muito maior do que se pode ver. No Reino Unido, especialistas dizem que provavelmente há 10 vezes mais pessoas infectadas do que casos confirmados, especialmente porque há uma esmagadora maioria de formas leves dessa doença, perturbando consideravelmente a apreciação da taxa de mortalidade. Mas essa taxa de mortalidade pode aumentar na situação pela qual estamos passando, enfatizando o sistema médico e a disponibilidade de leitos de reanimação. Esses 1% de mortalidade e 10% de casos graves não são números estatisticamente grandes, mas comparados ao número de casos de infecção, e levando em consideração a transmissibilidade e a capacidade infecciosa do vírus, eles podem começar a produzir valores absolutos que colocam em risco nosso sistema de saúde. É isso que legitima a política de mitigação.

O contágio entre espécies e a responsabilidade humana

O nome coronavírus vem da proteína S (S para "Spike", spike), que se liga ao receptor e tem uma forma de coroa na superfície do vírus, especialmente no tecido pulmonar.

A árvore filogenética mostra que o SARS-CoV-2, o nome oficial do vírus Covid-19, está muito próximo do SARS 2003 e do MERS 2012, e as doenças são muito semelhantes. A origem está próxima: os morcegos são o reservatório do coronavírus. Portanto, o campo é relativamente bem conhecido e pode-se aplicar o progresso obtido em doenças anteriores, mesmo que, infelizmente, nenhuma vacina ou terapia tenha surgido.

Covid-19 é um caso de emergência infecciosa causada por uma transmissão entre espécies (“zoonose”). Durante décadas, testemunhamos essas zoonoses, particularmente em regiões tropicais (por exemplo, o ebola). São vírus adaptados a espécies animais que passam para a espécie humana. A partir daí, vários cenários são derivados.

O vírus está mal adaptado, tem pouca capacidade de sofrer mutações e, portanto, adaptar-se para se estabilizar. Nesse caso, a infecção humana é abortiva: a adaptação é ruim e não haverá transmissão de humano para humano. No primeiro indivíduo em questão, o processo será interrompido. No entanto, o processo pode levar a possíveis doenças graves, como a gripe aviar H5N1, devido a casos de transmissão direta de aves para humanos, com mortalidade muito alta, da ordem de 60%, mas sem transmissão de pessoa para pessoa.

Outros vírus se adaptam melhor e imediatamente a essa passagem de animais (em particular mamíferos) para humanos, e a enzima que replica essa cadeia de RNA comete muitos erros, causando mutações que aumentam as chances de o vírus se adaptar. É o caso do SARS-CoV-2, que é transmitido com relativa facilidade do morcego para o ser humano através de um mamífero, o reservatório intermediário. Portanto, este é um caso típico. A doença era mais grave e a taxa de mortalidade mais alta em outros casos, como o SARS (10%) e MERS (35%). Aqui, o vírus produz patologias menos graves, mas temos um tipo de equilíbrio (compensação): sendo menos virulento, é mais transmissível. Esse equilíbrio é extremamente importante na definição do perfil da doença.

O “reservorio” é uma espécie específica de morcego. É impressionante ver até que ponto esses animais são capazes de transportar esses vírus emergentes, como o coronavírus. Provavelmente é o caso do ebola e do vírus nipah, na Malásia, que surgiram no final dos Anos 90: como o comportamento humano altera as condições ecológicas, esses morcegos entram em contato com animais suscetíveis ao sofrimento dessa espécie, para transmitir e replicar esse vírus. Isso cria uma zona de risco ao redor dos seres humanos, já que qualquer contato seu com esses animais pode levar do “reservorio” a uma nova transmissão, desta vez para a espécie humana, e levar ao aparecimento da doença. No caso da SARS, em 2003, se considera-se que o animal intermediário, além do morcego, foi a viverra, um felino particularmente comum na Ásia (originalmente do Himalaia). No caso da MERS, teria sido o camelo. Isso não é exclusivo dos coronavírus. Com o ebola, o ciclo provavelmente passou pelos grandes símios. O problema principal é a transmissão de humano para humano, uma vez que o salto entre as espécies já foi alcançado.

No caso do SARS-CoV-2, acredita-se que o animal intermediário tenha sido o pangolim, espécie asiática parecida aos tatus. Numerosos estudos mostraram que o vírus que afeta esses animais é muito semelhante ao observado em humanos. Isso mostra que essas doenças emergentes são um efeito do comportamento humano e do tráfico desses animais: estima-se que cerca de um milhão de pangolins passem de seu território africano para a Ásia, porque as populações asiáticas gostam tanto de sua carne quanto de suas escamas. O componente humano desempenha um papel em todas as doenças emergentes: esses pequenos animais foram vendidos no mercado de peixes de Wuhan e foi lá que as primeiras pessoas foram infectadas.

Quando voltamos aos mercados de viverra, após a epidemia de SARS, descobrimos que 70% dos comerciantes eram positivos para o coronavírus. Portanto, vemos que existem passagens permanentes para o salto das espécies e, às vezes, ocorrem repentinamente, porque o vírus sofreu uma mutação, adquiriu um pequeno fragmento adicional de genoma e está perfeitamente adaptado à passagem humana. Portanto, somos constantemente ameaçados por doenças emergentes. São doenças do antropoceno: essencialmente ou mesmo exclusivamente, estão relacionadas à intervenção do homem no planeta e à marca que ele deixa nele. O que é válido para o clima, para o meio ambiente, é igualmente válido para doenças infecciosas, particularmente as emergentes, e os três fatores estão ligados.

Portanto, há uma história em três episódios: 1) acidentes com espécies que transmitem o vírus umas às outras, 2) seu possível transbordamento, se as espécies atendem às especificações e se a pessoa afetada pode ser infectada e transmitir o vírus a outras pessoas, e 3) a explosão pandêmica, devido ao transporte intercontinental.

O mapa dos pontos de infecção e o dos voos intercontinentais (cerca de 4 bilhões em 2019) se sobrepõem em 100%. Assim, o papel do transporte na transmissão e disseminação dessas epidemias, que mais tarde se tornam pandemias, pode ser visto claramente. Posteriormente, aspectos ambientais, como a temperatura nas regiões sul, ou talvez um atraso no diagnóstico, podem ser adicionados, mas a comparação entre os voos e as fontes de infecção é surpreendente.

Ecopatologia de beta-coronavírus

O receptor de coronavírus SARS-CoV-2 e 1 é uma enzima ligada à superfície das células, que inclui pulmões, pneumococos e endotélio, endocárdio, rim, fígado e intestino. É surpreendente que um vírus tenha selecionado a enzima de conversão da angiotensina II como um receptor, uma enzima importante na regulação da pressão arterial: é a que garante a pressão vascular gerada pela pressão arterial.

Isso pode explicar os efeitos da doença: pneumonia, possivelmente grave, de forma definitiva, que é a síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) observada em indivíduos de preferência idosos, a partir dos 60 anos, e naqueles com morbidades crônicas: diabetes, hipertensão, insuficiência cardiorrespiratória, imunossupressão crônica, levando a edema e inflamação destrutiva dos alvéolos pulmonares, implicando a necessidade de ressuscitação. O que é afetado pelo vírus é a barreira alveolocapilar, ou seja, a zona de troca de oxigênio entre as células do alvéolo pulmonar, que garante a difusão do oxigênio do ar inspirado e dos glóbulos vermelhos dos capilares pulmonares. Se esse sistema estiver danificado, observamos esses problemas respiratórios que eventualmente exigirão ressuscitação.

Os sinais dessa forma agravada da doença são sinais inflamatórios clássicos, a chamada “tempestade de citocinas” – um aumento significativo de citocinas e quimiocinas pró-inflamatórias. O que é menos clássico é essa SDRA, com essa destruição da barreira alveolocapilar. Isso raramente acontece, mas é neste momento que é necessário intervir o mais rápido possível para fornecer oxigênio ao corpo. A SDRA também pode ocorrer em indivíduos mais jovens na fase de cicatrização, o que pode estar relacionado à resposta imune.

As respostas imunes adaptativas específicas do vírus ainda não são bem conhecidas. Sabemos que esse vírus é bastante cruel: tende a aniquilar, sem que ninguém saiba por que ou com quais efeitos a resposta imune – provavelmente, “aprendeu” como fazê-lo em morcegos.

O futuro está em nossas mãos

O futuro desta pandemia de Covid-19 está em nossas mãos. Temos à nossa disposição prevenção e tratamento sintomático das formas graves. Por enquanto, é tudo o que temos. A prevenção atual é baseada nessa nova noção de distanciamento social (cada um deve estar a mais de um metro de distância) e na higiene individual das mãos, na qual devemos insistir. A contaminação pode ocorrer devido à exposição a gotículas emitidas por pacientes doentes que espirram ou tossem, mas parece que, na grande maioria dos casos, mãos contaminadas são o vetor real, seja por contato com um paciente infectado ou indiretamente pelo contato com um paciente ou superfície na qual essas gotículas foram depositadas, e onde o vírus parece capaz de sobreviver por várias horas, até dias. Portanto, desista de abraçar e apertar as mãos, mantenha a higiene absoluta das mãos e evite colocá-las no rosto até lavar ou usar o gel hidroalcóolico. Você deve ter muito cuidado com isso e estar constantemente vigilante para proteger a si e à comunidade.

Os objetivos são: diminuir o auge da epidemia para preservar nosso sistema de saúde e não saturá-lo com pacientes gravemente doentes. O problema é que as medidas que foram implementadas até agora foram claramente insuficientes, como vimos na Itália. Então devemos ir para o isolamento, para o confinamento em casa, o que é senso comum, dada a dinâmica intrínseca da epidemia. Nós devemos estar cientes da seriedade da situação. Você sempre pode pensar que o vírus pegará você, mas isso é um erro. A única boa notícia é que crianças de 0 a 9 anos não são afetadas. Mas o efeito coletivo é muito importante. Caímos em outro mundo em alguns dias. Temos que mudar nosso software. O que valorizamos ontem, nossa atividade diária, nossos hobbies e nosso trabalho devem ser pesados para conter esta ameaça. Por isso, devemos estar conscientes da seriedade da situação. Infelizmente, a escolha certa, no futuro imediato é reduzir as atividades e manter ao máximo o isolamento entre as pessoas. Quanto mais a epidemia progrida, mais difícil ou impossível será o controle, e mais seremos forçados a deixar as coisas acontecerem. Agora é a hora de agir. Ainda vemos muitas atitudes inadequadas e inconscientes na população nos últimos dias. A mensagem ainda não penetrou.

Nossas autoridades de saúde enfrentam três opções principais:

1) O primeiro, algo que pode parecer cínico, seria considerar que quanto mais infectados houver, mais a população estará imunizada, e a epidemia chegará a um fim natural, sem pessoas imunologicamente intactas. Esse é o princípio da imunidade de grupo. Podemos calcular que, se 60% da população estiver infectada, a epidemia seria interrompida, devido à impossibilidade de circular o vírus na comunidade. Mas isso levaria a uma epidemia brutal de duração relativamente limitada, e um custo assustador de vidas humanas. Vimos isso durante a epidemia de gripe asiática no Reino Unido, em 1957. Por uma semana, ou dez dias, o sistema de saúde implodiu, porque o pessoal de saúde estava doente, o equipamento era insuficiente e o número de pacientes críticos era enorme.

2) A “estratégia chinesa” totalmente oposta: isolamento maciço de cidades e indivíduos, que parece eficaz e alcança inegável controle da epidemia. O risco é que, como relativamente poucas pessoas foram infectadas (taxa de ataque reduzida devido à contenção) e a maioria delas permaneceu intacta contra esse vírus, elas estão expostas ao seu retorno, e correm o risco de uma recuperação epidêmica, o que justifica o medo de que a doença retorne de áreas atualmente infectadas, como a Europa. Daí a necessidade absoluta de uma vacina que impeça esses possíveis rebotes.

3) A posição intermediária, que é do governo da França, é que temos que reduzir o auge dos casos da epidemia, para espalhar a quantidade de infectados ao longo do tempo, esperando que pouco menos de 60% da população acabe por ser infectada e, acima de tudo, que todo o sistema de saúde não seja afetado. Entretanto, ainda é muito difícil fazer previsões sobre a duração desta crise. A epidemia está em primeiro lugar em nossas mãos.

Tratamentos

Além da prevenção, é essencial encontrar tratamentos antivirais amplamente aplicáveis %u20B%u20Bque reduzam a gravidade de certas formas da doença, e bloqueiem a transmissibilidade de um indivíduo para outro. Primeiro, existe a possibilidade de “reposicionar” certos medicamentos já testados para outros vírus (como o HIV); então, poderão ser criados outros mais específicos para este vírus… e para aqueles que provavelmente seguirão.

Há também uma necessidade urgente de entender melhor a fisiopatologia da SDRA para desenvolver farmacologia dedicada usando moléculas reposicionadas. Em seguida, moléculas verdadeiramente novas.

Essas doenças, como o Covid-19, estão entre as doenças emergentes de amanhã. Encontrar uma vacina eficaz é imprescindível. Projeto, desenvolvimento, pesquisa e desenvolvimento, validação, estudos clínicos, registros em agências reguladoras, tudo isso leva entre 8 e 12 anos para uma vacina padrão. É incompatível com a urgência de uma emergência. A capacidade de identificar novos alvos de vacina melhorou consideravelmente nos últimos anos. Já temos vacinas em desenvolvimento que começarão a entrar em ensaios clínicos e a serem testadas o mais rápido possível. Mas sabemos que tudo isso levará pelo menos um ano e só será capaz de impedir rebotes e estágios finais, ou talvez até impedir a transferência da doença para outros continentes, como a África, onde medidas de isolamento serão difíceis. A vacina é essencial, todos estão preocupados: o Instituto Pasteur, Inserm, etc. Mas há um tempo científico de desenvolvimento e, nesta fase do vazio, somos nós, a maneira como entendemos essa doença e a necessidade dessas medidas de isolamento e higiene pessoal, os fatores que têm nosso destino em suas mãos. Nem todos os dias nosso destino é marcado por um evento. As guerras modernas são doenças infecciosas. Nossa vida vai mudar para sempre.

*Publicado originalmente em 'La vie des idées' | Tradução de Victor Farinelli